ALLEGATO 1a

Da riprodurre a cura del concorrente in forma associativa/cooperativa 

Domanda di partecipazione per l’individuazione di Associazione esterna all’Istituzione scolastica per il Progetto SCACCHI a.s. 2021/22 come da Avviso di selezione prot. n. 6505/C24 del 24/11/2021

Alla Dirigente Scolastica 
Istituto Comprensivo n. 4 
Via Giulio Verne, 19 
40128 Bologna (BO) 

Il/La sottoscritt ________________________________________ nat_ a ____________________________
il __________________ e residente a _____________________________________ prov._____________
via ___________________________________________________________ n. ________ cap. _________ 
tel. _______________ fax ________________ e-mail ___________________________________________
in qualità di Rappresentante Legale/Titolare della Associazione/Cooperativa: ____________________
______________________________________________________________________________________
codice fiscale/P.I. (indicare l’esatta ragione sociale) _____________________________________________
con sede legale al seguente indirizzo (indicare via, n. civico e Comune) 
______________________________________________________________________________________
tel. ______________ fax ________________ e-mail pec ________________________________________
1) posizione INPS sede di _________________________________________________ cap. ____________ 
via _______________________________________________ n. ________ matricola _________________
2) posizione INAIL sede di ________________________________________________ cap. ____________ 
via _____________________________________________ n. ________ matricola ___________________
3) l’organizzazione è in regola con il versamento dei contributi 

CHIEDE

di partecipare alla procedura di selezione per il reperimento di esperti esterni per il Progetto SCACCHI, rivolto agli alunni della scuola primaria e secondaria di I grado, in attuazione del PTOF dell’Istituto Comprensivo n. 4 di Bologna a.s. 2021/22 alle condizioni e nei termini previsti dallo stesso. 

A tal fine dichiara che gli esperti sono:

1) (cognome e nome) _____________________________________________________________________ 
nat_ a _____________________________________________________________ prov. _______________ 
il __________________ e residente a _____________________________________ prov._____________
via ___________________________________________________________ n. ________ cap. _________ 
tel. _______________ fax ________________ e-mail ___________________________________________
codice fiscale _______________________________________ 
status professionale ______________________________________________________________________ 
titolo di studio ___________________________________________________________________________ 

2) (cognome e nome) _____________________________________________________________________ 
nat_ a _____________________________________________________________ prov. _______________ 
il __________________ e residente a _____________________________________ prov._____________
via ___________________________________________________________ n. ________ cap. _________ 
tel. _______________ fax ________________ e-mail ___________________________________________
codice fiscale _______________________________________ 
status professionale ______________________________________________________________________ 
titolo di studio ___________________________________________________________________________ 

A tal fine allega: 
•	Dichiarazione sostitutiva di certificazione, a cura di ogni esperto (Allegato 1b) 
•	Dichiarazione titoli e servizi, a cura di ogni esperto (Allegato 2)
•	Curriculum vitae in formato europeo, a cura di ogni esperto (Allegato 3) 
•	Offerta economica, a cura dell’Associazione/Cooperativa (Allegato 4 Modello C) 
•	Consenso al trattamento dei dati, a cura dell’Associazione/Cooperativa (Allegato 5)
•	Copia documento identità degli esperti
•	Copia codice fiscale degli esperti
•	Referenze dell’Associazione/Cooperativa (Atto Costitutivo/Statuto e altro se necessario) 

Il/La sottoscritt_ dichiara di essere a perfetta conoscenza di tutti i termini del bando che accetta senza riserve. 

Data ________________________                           Firma _______________________________________