ALLEGATO 1b 

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(Art. 4 e 46 D.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a_________________________________________________________________________ 
nato a _____________________________________________________ (______) il __________________ 
residente a _____________________________________________________________________ (______)
in via ______________________________________________________________________n.__________ 
C. F._____________________________________________ 
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art.76 D.P.R. 445 del 28/1 2/2000, 

DICHIARA

barrare la/e voci che riguardano la/e dichiarazione/i da produrre

•	di essere nato/a a ___________________________________________ (______) il ________________ 
•	di essere residente a___________________________________________________________ (______)
•	di essere cittadino Italiano o di uno degli Stati dell’Unione Europea ______________________________ 
•	di godere dei diritti civili e politici 
•	di essere iscritto nell’albo o elenco ________________________________________________________ 
•	di svolgere la professione di _____________________________________________________________ 
•	di appartenere all’ordine professionale_____________________________________________________ 
•	titolo di studio posseduto ________________________________________________________ rilasciato dalla Scuola/Università___________________________________di_____________________________ 
•	qualifica professionale posseduta, titolo di specializzazione, di abilitazione, di formazione, di aggiornamento e di qualificazione tecnica___________________________________________________ 
•	stato di disoccupazione
•	non essere stato destituito dall’impiego presso una pubblica amministrazione ovvero non essere stato dichiarato decaduto da un altro impiego statale 
•	di non avere riportato a suo carico condanne per taluni reati di cui agli articoli 600-bis, 600-ter, 600-quater, 600-quinquies e 600-undecies del codice penale, ovvero irrogazione di sanzioni interdittive dell’esercizio di attività che comportino contatti diretti e regolari con minori 
•	di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa; 
•	di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali. 

Data ________________________                           Firma _______________________________________

La presente dichiarazione non necessita dell’autentificazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono. 
Informativa ai sensi del D.lgs. n.1 96/2003 (Codice sulla Privacy): i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.