ALLEGATO 1a

Da riprodurre a cura del concorrente in forma associativa/cooperativa 

Domanda di partecipazione per l’individuazione di Associazione esterna all’Istituzione scolastica per il Progetto TEATRO a.s. 2021/22 come da Avviso di selezione prot. n. 6502/C24 del 24/11/2021

Alla Dirigente Scolastica 
Istituto Comprensivo n. 4 
Via Giulio Verne, 19 
40128 Bologna (BO) 

Il/La sottoscritt ________________________________________ nat_ a ____________________________
il __________________ e residente a _____________________________________ prov._____________
via ___________________________________________________________ n. ________ cap. _________ 
tel. _______________ fax ________________ e-mail ___________________________________________
in qualità di Rappresentante Legale/Titolare della Associazione/Cooperativa: ____________________
______________________________________________________________________________________
codice fiscale/P.I. (indicare l’esatta ragione sociale) _____________________________________________
con sede legale al seguente indirizzo (indicare via, n. civico e Comune) 
______________________________________________________________________________________
tel. ______________ fax ________________ e-mail pec ________________________________________
1) posizione INPS sede di _________________________________________________ cap. ____________ 
via _______________________________________________ n. ________ matricola _________________
2) posizione INAIL sede di ________________________________________________ cap. ____________ 
via _____________________________________________ n. ________ matricola ___________________
3) l’organizzazione è in regola con il versamento dei contributi 

CHIEDE

di partecipare alla procedura di selezione per il reperimento di esperti esterni per il Progetto TEATRO, rivolto agli alunni della scuola primaria in attuazione del PTOF dell’Istituto Comprensivo n. 4 di Bologna a.s. 2021/22 alle condizioni e nei termini previsti dallo stesso. 

A tal fine dichiara che l'esperto/gli esperti è/sono:

1) (cognome e nome) _____________________________________________________________________ 
nat_ a _____________________________________________________________ prov. _______________ 
il __________________ e residente a _____________________________________ prov._____________
via ___________________________________________________________ n. ________ cap. _________ 
tel. _______________ fax ________________ e-mail ___________________________________________
codice fiscale _______________________________________ 
status professionale ______________________________________________________________________ 
titolo di studio ___________________________________________________________________________ 

2) (cognome e nome) _____________________________________________________________________ 
………………………………………………………………………………………….

A tal fine allega: 
•	Dichiarazione sostitutiva di certificazione, a cura di ogni esperto (Allegato 1b) 
•	Dichiarazione titoli e servizi, a cura di ogni esperto (Allegato 2)
•	Curriculum vitae in formato europeo, a cura di ogni esperto (Allegato 3) 
•	Offerta economica, a cura dell’Associazione/Cooperativa (Allegato 4 Modello C) 
•	Consenso al trattamento dei dati, a cura dell’Associazione/Cooperativa (Allegato 5)
•	Copia documento identità degli esperti
•	Copia codice fiscale degli esperti
•	Referenze dell’Associazione/Cooperativa (Atto Costitutivo/Statuto e altro se necessario) 

Il/La sottoscritt_ dichiara di essere a perfetta conoscenza di tutti i termini del bando che accetta senza riserve. 

Data ________________________                           Firma _______________________________________