Alla Dirigente Scolastica
I.C. 4 Bologna
Via Giulio Verne 19
40128 Bologna  

Allegato 1

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE PER LA SELEZIONE DI
ESPERTO/A ESTERNO

CUP: E38H18001350001 
Codice Univoco Ufficio UFDLWG

OGGETTO:  Avviso pubblico  4395 del 09/03/2018   per progetti di inclusione sociale e lotta al disagio nonché per garantire l’apertura delle scuole oltre l’orario scolastico soprattutto nella aree a rischio e in quelle periferiche “Scuola al Centro” Fondi Strutturali Europei – Programma Operativo Nazionale “Per la scuola, competenze e ambienti per l’apprendimento” 2014-2020 Asse I – Istruzione – Fondo Sociale Europeo (FSE) Europeo (FSE) - Obiettivo Specifico 10.1 – Riduzione del fallimento formativo precoce e della dispersione scolastica e formativa
Titolo del progetto “Fuori da scuola ...MA CON LA SCUOLA“ E.F. 2020 
 CIP: 10.1.1A-FDRPOC-EM-2019-1

Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________________
nato/a 	________________________________  prov. __________    il _____________
residente in __________________________________  prov. __________   CAP  __________
Tel. cellulare ________________________________________
e-mail _____________________________________________
Cod. Fiscale ________________________________________
Titolo necessario per l’accesso alla selezione _______________________________________
___________________________________________________________________________

CHIEDE

di essere ammesso alla procedura di selezione (Prot. n. 4439/C24 del 17/08/2021) in qualità di ESPERTO ESTERNO per il seguente modulo (crocettare il modulo interessato):

n. modulo	Titolo 		
6	Innovazione didattica e digitale: 
AVVISO AI NAVIGANTI		

A tal fine, valendosi delle disposizioni di cui all'art. 46 del DPR 28/12/2000 n. 445, consapevole delle sanzioni stabilite per le false attestazioni e mendaci dichiarazioni, previste dal Codice Penale e dalle Leggi speciali in materia e preso atto delle tematiche proposte nei percorsi formativi

DICHIARA

sotto la personale responsabilità di:
•	essere in possesso della cittadinanza italiana o di uno degli Stati membri dell’Unione Europea;
•	godere dei diritti civili e politici;
•	non aver riportato condanne penali e non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale;
•	essere a conoscenza di non essere sottoposto a procedimenti penali essere in possesso dei requisiti essenziali previsti del presente Avviso;
•	aver preso visione dell’Avviso e di approvarne senza riserva ogni contenuto;
•	possedere titoli e competenze specifiche richieste per i percorsi formativi.

Come previsto dall’Avviso, allega:
•	Allegato 2 - Curriculum Vitae in formato europeo secondo quanto previsto dall’avviso di selezione Prot. n. 4439/C24 del 17/08/2021
•	Allegato 3 – Scheda di autovalutazione
•	Copia di un documento di identità valido
•	Progetto didattico secondo quanto previsto dall’Avviso di selezione Prot. n. 4439/C24 del 17/08/2021

Elegge come domicilio per le comunicazioni relative alla selezione:
•	la propria residenza
•	altra dimora: 

_____________________________________________________________	

Privacy e protezione dei dati nel trattamento di informazioni personali
I dati forniti per le finalità connesse all’oggetto del presente documento saranno trattati dal Titolare in conformità alle disposizioni del Codice privacy (D.Lgs. 196/2003 novellato dal D.Lgs. 101/2018) e del Regolamento UE 2016/679 (GDPR). Più specificamente, in linea con quanto previsto dagli artt.13 e 14 del Regolamento, il Titolare indica i modi e i termini di tale trattamento nelle informative pubblicate nella sezione dedicata alla Privacy e Protezione dei dati personali del sito WEB dell’Istituto, al link:

https://netcrm.netsenseweb.com/scuola/privacy/netsense/boic81500c

                         Data							 Firma

______________________                                         _____________________