Il/la sottoscritto/a_________________________________________________________________
nato/a a________________________________(prov___) il____/____/______, 
residente in_____________________________________________________________(prov____)
Via_______________________________________________________________________n°____
Documento di identità n°___________________ rilasciato da_____________________________(da allegare in fotocopia)
Contatti: tel…………………………………………………email…………………………………………………………………………
□ incluso/a nella Graduatoria ad Esaurimento del personale docente pubblicata in data 25/7/2019
□ incluso/a nella Graduatoria di merito di cui al concorso indetto con D.D.G. _________________
Per la seguente tipologia di posto/classe di concorso:
□ SCUOLA SECONDARIA DI I GRADO - CLASSE DI CONCORSO _________
□ SCUOLA SECONDARIA DI II GRADO - CLASSE DI CONCORSO _________

alla posizione n. _______ , impossibilitato a presenziare personalmente alle operazioni di nomina in ruolo e/o  scelta delle sede per l’a.s. 2019/20,  con il presente atto
DELEGA
Il Dirigente dell’Ambito territoriale V  di Bologna a rappresentarlo/a nelle succitate operazioni di  nomina in ruolo e/o nella scelta della sede per l’a.s. 2019/20 impegnandosi ad  accettare  incondizionatamente  la scelta operata in virtù della presente delega. Indica inoltre in ordine di preferenza, le seguenti sedi qualora disponibili all’atto della scelta:

Ordine Pref.	Denominazione Scuola	
1)		
2)		
3)		
4)		
5)		
6)		
7)		
8)		
9)		
10)		

(*aggiungere righe laddove necessario)

Data__________________				Firma__________________________________