Allegato 1 - DOMANDA PARTECIPAZIONE PNSD a.s. 2016-2019

Avviso Prot.n. _________ del ___________

Alla Dirigente Scolastica Istituto Comprensivo N. 4
Via Verne, 19
40128 Bologna

Il/la sottoscritto/a __________________________________ nato/a a _________________________________ 

prov. _______ il ________________ e residente a _____________________________________ prov. ______ 

in via ______________________________ n. _______ cap _______ codice fiscale _____ ________________

status professionale _______________________________________________   cell.____________________

email _________________________________________

CHIEDE

di partecipare alla procedura di selezione in qualità di esperto modulo n. (crocettare il modulo interessato)

Formazione docenti PNSD a.s. 2016 – 2019 	
☐	1. Atelier creativo e stampa 3D	
☐	2. LIM include tutti	
☐	3. Laboratorio Bee-bot	
☐	4. Tablet	
☐	5. Robotica educativa 	
☐	6. Flipped classroom	
☐	7. Debate	

A tal fine allega:
•	scheda esperto progetto (Allegato 2); 
•	curriculum vitae in formato europeo (Allegato 3);
•	copia del codice fiscale;
•	copia di un documento di identità in corso di validità;
•	altra documentazione (autorizzazioni specificare): 	____
•	altra documentazione utile alla valutazione (specificare): _________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
•	progetto integrale (relativo al modulo di cui sopra) comprensivo di finalità, obiettivi, attività e contenuti, metodologia, modalità di valutazione.

Ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n.445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA

☐	di essere in possesso della cittadinanza italiana o di uno degli Stati membri dell’Unione Europea;
☐	di godere dei diritti civili e politici;
☐	di non aver riportato condanne penali e non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale;
☐	di essere a conoscenza di non essere sottoposto a procedimenti penali.

CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

Il/la sottoscritto/a con la presente, ai sensi degli articoli 13 e 23 del D.Lgs. 196/2003 (di seguito indicato come “Codice Privacy”) e successive modificazioni ed integrazioni,

AUTORIZZA

l'IC 4 di Bologna al trattamento, anche con l’ausilio di mezzi informatici e telematici, dei dati personali forniti dal sottoscritto; prende inoltre atto che, ai sensi del “Codice Privacy”, titolare del trattamento dei dati è l’Istituto sopra citato e che il sottoscritto potrà esercitare, in qualunque momento, tutti i diritti di accesso ai propri dati personali previsti dall’art. 7 del “Codice Privacy” (ivi inclusi, a titolo esemplificativo e non esaustivo, il diritto di ottenere la conferma dell’esistenza degli stessi, conoscerne il contenuto e le finalità e modalità di trattamento, verificarne l’esattezza, richiedere eventuali integrazioni, modifiche e/o la cancellazione, nonché l’opposizione al trattamento degli stessi).

 	, 	/ 	/ 		Firma