All. 1a
Da riprodurre a cura del concorrente Associazioni/Enti di Formazione/Università 
Schema di domanda di partecipazione per  l’individuazione di Associazioni/Enti di Formazione/Università esterna all’Istituzione scolastica come da Prot.n. 206/C24 del ____

ALLA DIRIGENTE SCOLASTICA
Istituto Comprensivo N. 4 Via Giulio Verne, 19 40128 Bologna (BO)

Il/La sottoscritt_ 				nat_ a  			 Il 		e residente a 					Prov.:		 Via 			n. 		cap. 	tel.:			 Fax 	e-mail						 In qualità di Rappresentante Legale/Titolare della Associazioni/Enti di Formazione/ Università:
 	codice fiscale/P.I. 	 (indicare l’esatta ragione sociale)
Con sede legale al seguente indirizzo  	
(indicare via, n. civico e Comune)
Tel. 	fax 	

e- mail	pec 	
1)	posizione INPS sede di…………………………Cap…………….. Via………..……….. matricola …………………
2)	posizione INAIL sede di ……………………….Cap………………Via…………………… matricola …………………
3)	l’organizzazione è in regola con il versamento dei contributi
Altro 	

CHIEDE
di partecipare alla procedura di selezione per il reperimento di Associazione/esperti esterni per il Progetto : 10.1.1A – FSEPON – EM – 2017 – 123 “FUORI DA SCUOLA”

A tal fine dichiara che l’esperto/i sono

1)  	
(cognome e nome)
Nat_ a 		Prov.: 		il 			e residente a  				 Prov: 	via 				n. 	cap. 	tel. 	fax		 e-mail 			codice fiscale 						 status professionale 									
titolo di studio  	

2)  	
(cognome e nome)
Nat_ a 		Prov.: 		il 			e residente a  				 Prov: 	via 				n. 	cap. 	tel. 	fax		 e-mail 			codice fiscale 						 status professionale 									
titolo di studio  	

3)  	
(cognome e nome)
Nat_ a 		Prov.: 		il 			e residente a  				 Prov: 	via 				n. 	cap. 	tel. 	fax		 e-mail 			codice fiscale 						 status professionale 									
titolo di studio  	

A tal fine allega per ogni esperto:
-	Domanda di partecipazione dell’esperto individuato (All. 1)
-	Scheda di autovalutazione (All. 3)
-	Curriculum vitae e/o dichiarazioni titoli certificati nell’apposito modulo (All. 2)
-	Copia documento identità degli esperti;

Il/La sottoscrit_ dichiara di essere a perfetta conoscenza di tutti i termini del bando che accetta senza riserve.

Data, 		Firma