ISTITUTO  COMPRENSIVO  N. 4 BOLOGNA
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MODULO LAVORATORE FRAGILE

Io sottoscritto/a _________________________________________________________________, nato/a il ___________________, a __________________________________________ (_____), residente a ________________________________________________________________ (_____) in via ______________________________________________________ n. _________, dipendente della Società in intestazione, con qualifica di ___________________________________________ e mansione di ____________________________________________________, sede di lavoro ________________________________________________, ritengo che le mie attuali condizioni di salute mi facciano  rientrare nella definizione di “lavoratore fragile” (di cui al punto 12 del Protocollo condiviso di contrasto e contenimento della diffusione del virus Covid-19, aggiornato al 24/04/2020). 
In possesso della documentazione di cui ai punti a) e b) dell’Informativa diffusa ai dipendenti, 
RICHIEDO
di avvalermi della consulenza del Medico Competente ai fini della verifica della mia qualificazione di lavoratore fragile.
I riferimenti attraverso i quali il Medico Competente potrà contattarmi sono i seguenti: 

mail:  ____________________________________

cell.:_____________________________________

Data
_____________________
		Firma del lavoratore
___________________________________

________________________________________________________________________________________________
Modulo lavoratori fragili, da inviare scannerizzato al MC